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お名前（漢字）	／（例：山田／太郎）
フリガナ（カナ）	／（例：ヤマダ／タロウ）
ローマ字	／（例：yamada／tarou）
性別	男性女性
生年月日	年月日（例：1988年10月12日）
郵便番号	半角数字（例：123-4567）
ご住所
	（市区町村・町域・番地）
	（マンション・アパート）
ご連絡先（電話番号）	半角数字（例：03-111-3456）
ご連絡が可能な時間帯	平日土日からまでの間
メールアドレス	PCメールアドレス半角英数携帯メールアドレス半角英数 ※どちらか必ずご入力ください。両方頂ければ幸いです。
ご職業・学校等
留学のご予算（おおよそで結構です）	※渡航費、留学保険、食費、現地でのこづかい含むご予算
ご希望の留学期間・プラン
ご希望の出発時期	年月相談したい・検討中
ご希望の滞在スタイル	当学院ミニホテル「クリークサイドアモロソロ」一般のホテル
カウンセリング希望	第1希望：月日第2希望：月日会場：
「フィリピン留学」をどちらでお知りになりましたか？	（その他の場合、閲覧したブログ名、検索キーワード等）
ご質問等	相談したいこと、比較している国、一番聞きたいところ等

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